我市将实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制

日前，我市印发《临沧市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（以下简称《细则》），改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。《细则》自2023年1月1日起施行。

根据《细则》，普通门诊政策范围内费用统筹基金起付标准和支付比例全省统一，年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊最高支付限额的政策范围内费用，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，且最高支付限额与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。同时，调整统筹基金和个人账户结构，改革职工医保个人账户计入方式。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于职工医保门诊保障，实现参保职工之间“大共济”。在职参保人员个人按照个人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员个人账户继续由统筹基金按现行比例划入。

《细则》明确，扩宽个人账户使用范围，个人账户使用范围从参保人员本人拓宽至参保人员其配偶、父母、子女。参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费都可以用参保人员个人账户余额支付，实现家庭成员之间“小共济”。配偶、父母、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女的范围限于云南省内参加职工医保和居民医保的人员。

职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，将实现家庭“小共济”、社会“大共济”，激活个人医保账户的“沉睡”资金，使其作用最大化，惠及更广大的参保人员，进一步减轻群众看病负担。