为贯彻落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，临沧市结合实际，制定《临沧市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（以下简称《实施细则》）。现对有关内容解读如下：

一、《实施细则》起草的背景是什么？

答：建立健全职工医保门诊共济保障机制是国家和云南省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。随着临沧市社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保基金保障功能，提升基金使用效率，提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用负担，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

2021年12月，云南省人民政府办公厅印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），对加快云南省医疗保障重点领域和关键环节改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度、完善职工基本医疗保险参保人员门诊保障机制、切实减轻医疗费用负担等方面提出具体措施。

为贯彻落实好国家、省级安排部署，临沧市认真总结职工基本医疗保险工作成效，学习借鉴先进州市经验，广泛征求意见建议，反复研究论证，出台《实施细则》。

二、《实施细则》出台有哪些意义？

答：《实施细则》出台后，有利于推动小病、常见病在基层医疗机构诊疗合理就医，促进医疗资源合理分布；有利于实现职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式转变，提高个人账户使用效益，提升参保人员普通门诊保障水平，实现制度更加公平更可持续。

三、职工医保门诊共济保障的对象是哪些？

答：职工医保门诊共济保障的对象是临沧市职工基本医疗保险全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者及其他参加职工基本医疗保险的人员。

四、职工医保门诊共济保障的范围是哪些？如何保障？

答：职工医保门诊共济保障职工医保普通门诊（含门诊检查）以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就诊产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入门诊保障。

（一）普通门诊保障

1.起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

2.支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员支付比例较在职职工提高5个百分点。

3.最高支付限额：6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

超过普通门诊最高支付限额的政策范围内费用，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，且最高支付限额与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

（二）门诊慢性病保障

1.起付标准：300元（年满70周岁以上减半），与住院起付标准分别计算。

2.支付比例：80%。

3.最高支付限额：单一慢性病病种统筹基金支付限额为2000元，参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金支付增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

（三）门诊特殊病保障

1.起付标准：按照三级定点医疗机构住院起付标准执行，与住院起付标准分别计算，一个自然年度内起付标准累加计算（年满70周岁以上减半）。

2.支付比例：按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

3.最高支付限额：与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

在门诊特殊病中慢性肾功能衰竭和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）不设起付标准，统筹基金支付比例为90%。

（四）门诊急诊抢救保障

1.起付标准：按照就诊定点医疗机构住院起付标准执行，与住院起付标准合并计算。

2.支付比例：按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

3.最高支付限额：与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

（五）国家医保谈判药品门诊保障

1.起付标准：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算。

2.支付比例：按照就诊或开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。

3.最高支付限额：与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

（六）日间手术保障

1.起付标准：按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算。

2.支付比例：按就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

3.最高支付限额：与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

五、职工医保个人账户如何改革？

答：改革职工医保个人账户计入办法，职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部记入统筹基金，在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员按规定办理基本医疗保险在职转退休后，其单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费，划入个人账户比例继续按现行比例划入，今后视实际情况逐步调整到基本养老金平均水平的2%。

六、职工医保个人账户可用于支付哪些范畴？

答：职工医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材个人负担费用；参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

七、职工医保个人账户不得用于支付哪些范畴？

答：职工医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

八、对保障《实施细则》落实提出哪些具体措施？

答：从基金管理、服务与监督、异地就医结算、支付方式、组织实施等方面提出具体措施，以确保职工医保门诊共济保障机制落地见效，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担。

九、《实施细则》什么时候施行？

答：《实施细则》自2023年1月1日起施行，以往与本实施细则不符的，以本实施细则为准。以后国家和省级出台新的政策，按新政策规定执行。