近年来，临沧市医疗保障局围绕加快推进医疗保障基金监管制度体系改革目标任务，以强化制度保障、完善监管方式、推进信息技术赋能为着力点，不断织密扎牢医疗保障基金监管网，推动监管工作提质增效，坚决守护好群众“救命钱”。全市累计检查定点医药机构5730家次，查处违法违规定点医药机构1990家次，其中，取消协议11家、暂停协议68家、曝光典型案例194起，累计追回医保基金6113.17万元。
一、坚持高位统筹，强化制度保障
以建立部门联席会议制度为载体，健全完善医疗保障基金综合监管协调机制。研究印发《临沧市打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度》，按照属地管理、分级负责原则，组建成立由政府分管领导为召集人，医保、卫健、市场监管、公安、财政等部门为成员的市、县（区）打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议领导小组，明确联席会议的主要职责及成员单位的职责分工，从组织领导和制度建设层面给予医保基金监管工作坚强保障。通过高位统筹、整合资源、互通有无，推动形成多部门联合监管、联合执法、联合惩戒的长效机制，为筑牢医保基金安全防线，提升监管成效打下坚实基础。
二、完善监管方式，推动多方参与
（一）建立社会监督机制。一是组建医保基金监管专家库。印发《临沧市医疗保障基金监管专家库管理制度（试行）》，采取推荐、遴选方式组建临沧市医保基金监管专家库，现有临床医学类、会计类、信息系统类、医保基金管理及审核类、药剂师类、执业医师类等六类专家205名，通过充分发挥专业技术人员在医保相关领域中的专业权威作用,促进全市医保基金监管工作专业化、规范化水平提升。二是组建社会监督员队伍。研究印发《临沧市医保基金社会监督员制度》，通过从党委政府组成部门、全市医保系统和“两定”机构聘请316名人员组建临沧市医保基金社会监督员队伍的方式，加强对全市医保定点医药机构及医保基金使用行为、医保行政部门和经办机构人员医保基金管理工作情况的日常监督，推动医保基金全方位监管。三是扎实开展集中宣传月活动。以每年4月国家医保局确定的打击欺诈骗保集中宣传月为契机，广泛深入开展医保法律法规政策宣传解读及培训活动，同时，畅通举报渠道，曝光典型案例等，积极营造和构建全社会共同参与的基金监管的良好氛围和工作格局。
（二）建立信用承诺机制。为推进医疗保障信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管机制，于2021年起,采取组织定点医药机构法人签订《维护医保基金安全信用承诺书》，将信用承诺书信息纳入各级信用信息共享平台，并通过各级信用网站向社会公开的方式，推动定点医药服务机构自我约束、诚实守信。全市累计签订“两定”机构信用承诺书1030份，公开承诺信息数据148条，有效督促医保定点机构加强自律，自觉规范医疗服务行为、合理使用医保基金。
（三）引入第三方助力监管。在委托商业保险机构承保全市大病补充医疗保险并设立合署办公机构开展大病补充医疗保险费用审核及参与医保基金日常监管的基础上，采取政府购买服务方式，于2022年投入25万元引入商业保险机构第三方力量助力医保基金监管。通过签订《购买第三方参与医保基金使用情况检查服务项目协议》，明确第三方参与工作内容和权限，并将第三方检查服务成效与费用挂钩，有效促进检查工作质效提升。通过引入第三方力量对全市使用医保基金排名靠前的30家定点医疗机构2021年1月1日至2022年7月31日使用医保基金情况开展专项检查，并从中抽取9家定点医疗机构开展全覆盖飞行检查，共追回医保基金686.55万元。
三、推进信息赋能，强化智慧监管
以加快推进医保信息化建设为突破口，积极配合省医疗保障局构建以“智慧医保”平台为基础，医保公共服务等15个应用子系统为支撑的医保信息网络。通过不断完善信息系统功能模块和智能审核规则，利用医保政策、医学知识和数据分析模型对医疗行为全过程进行智能监管，实现对医保基金运行情况分析和医保费用“事前预警、事中监控、事后审核”的智能监管，既推动解决人工审核力量不足、审核标准不一致等问题，又有效防止医保基金“跑冒滴漏”，提升监管工作质效。自2021年9月信息平台上线以来，已接入智能审核规则382个，全市定点医药机构均接入医保智能审核系统。智能审核系统事前提醒功能警告提示188135条，违规提示7355条；事中预警功能警告提示153453条，违规提示9345条；事后审核违规人次6318条，涉及金额52.67万元。通过智能审核共追回医保基金51.71万元。
滇公网安备：53090202000021号
