云县医疗保障局认真贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治任务，牢牢把握基金安全这条主线，继续扛实基金监管主体责任，维护医保基金更加安全、有效运转，不竭余力守住参保群众的“救命钱”“保命钱”。
健全监管机制，理好纷繁复杂的“线头子”。一是建立联席会议制度。由医保、公安、卫健、市场监管等15个部门建立医保基金监管工作联席会制度，分析研判基金监管的形势任务，找准基金监管的重点难点，为有效防范和化解基金风险打牢基础。二是建立行刑行纪衔接工作机制。转发《加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》和《医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，推进综合监管结果协同运用，形成齐抓共管、联合惩戒的工作格局。三是探索建立医疗保障信用管理制度。持续开展“诚信医保定点药店”创建活动，并与年检考核结果挂钩，考核结果达不到“优秀”等次的取消“诚信医保定点药店”挂牌。2022年共对62家定点零售药店进行考评，有58家被评定为“诚信医保定点药店”。
强化协同检查，弹好多方联动的“协奏曲”。一是加强部门联合监督检查。积极主动联合卫健、市监等行政主管部门和公安、纪检等执纪执法机关开展欺诈骗保案件线索查证工作，确保医保基金监管工作同频共振、同向发力、形成合力，2022年联合开展定点医药机构专项检查4场次，并及时整改处理发现问题。二是动员社会各界广泛监督。进一步拓宽监管渠道，共同维护基金安全，聘请党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表等17名同志担任医保基金社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员进行深入监管，形成各行各业共同参与监管的格局。2022年邀请社会监督员参与全面排查并取消医保不合理收费问题检查，发现上报2个存在问题，已进行整改处理。三是畅通线索举报渠道。加强对举报奖励办法宣传，通过政府公众信息网、健康云州微信公众号、两定机构向社会公布举报电话，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，充分发挥社会监督的作用。
开展专项行动，打好高压整治的“组合拳”。一是开展日常检查专项行动。2022年，对全县279家定点医药机构开展常态化全覆盖“体检”，对履行医保服务协议、执行费用结算项目和标准情况做到现场监督检查“无死角”“不遗漏”。二是开展“小切口”整治民生领域问题专项行动。重点查处医疗系统人员利用“院外配药”“患者分流”充当“影子股东”等“靠医吃医”“期权腐败”问题，持续整治医疗机构在挂号、诊疗、检查、取药等服务过程中重复收费、串换收费、捆绑收费、超量收费等群众反映强烈问题。“小切口”整治专项行动累计处理不合理数据6513条，总扣款金额17.38万元。三是开展整治群众身边腐败和不正之风专项行动。通过筛查可疑数据、电话回访出院病人、现场走访在院病人、查看病历等方式开展整治群众身边腐败和不正之风，暂未发现定点医疗机构存在术中加价、过度诊疗、药品耗材超范围使用、“院外配药”等加重群众看病就医经济负担问题。四是开展打击欺诈骗保专项整治行动。制定工作方案，明确工作职责、整治范围、实施步骤及工作要求，联合纪委、公安、卫健打击“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为。2022年全县医药机构检查覆盖率达100%，下发监督检查意见书85份，下发协议处理决定22份，扣回医保基金297.02万元。
提升综合素质，练好规范监管的“基本功”。一是强化业务素质培训。通过周五学习例会制度，人人上讲堂，强化基金监管政策法规学习运用，提高履职能力水平。二是加强执法队伍建设。2022年共有7人“过考关”取得行政执法证，现持证人员18人，持证率64%，为依法行政奠定坚实的基础。三是规范协议管理文书。规范处理决定，以医保中心红头文件形式作出协议违约书面处理决定；规范《现场检查事实认定书》，对检查项目、存在问题详细记录，由检查机构和被检机构进行双认定；规范收集佐证材料，为处理决定提供强有力支撑；规范追溯整改情况，定点医药机构对查出的问题及时报送整改情况报告，提供整改佐证材料确认已整改到位；规范档案整理，按年度处理编号，一号一档分类整理归档。
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