全市各定点医药机构：
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全，保障公民医疗保障合法权益是我们共同的责任，为管好、用好医保基金，现将有关事项告知如下：
一、哪些是欺诈骗取医保基金的行为
（一）定点医院
1.伪造医疗文书或票据虚构医疗服务的；
2.以体检、义诊、提供免费服务或虚假宣传承诺等诱导参保人虚假住院的；
3.允许或者诱导非参保人冒名以参保人名义住院的；
4.协助参保人开具药品用于变现，套取医保基金的；
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的；
6.串换药品、耗材、诊疗项目的行为；
7.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的；
8.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的；
9.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的；
10.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算的；
11.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（二）定点药店
1.将生活用品、化妆品等串换为医疗保险报销范围内药品耗材骗取基金的；
2.伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金骗取医保基金的；
3.留存盗刷、冒用参保人医保卡的；
4.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算，代刷医保卡的；
5.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
二、有关要求
（一）各定点医药机构和工作人员要加强自检自查,发现问题及时主动向医疗保障部门进行说明。
（二）任何公民都有义务向医疗保障部门投诉举报医保基金欺诈骗保的违规违法行为。受理机关会对举报人依法予以保护和保密，并根据相关规定给予奖励。
三、法律责任
（一）违约责任。违反协议约定的，依据《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》《临沧市医疗保障定点零售药店服务协议》处理。
（二）行政责任。符合行政处罚的，依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额5倍以下的罚款等处罚；在医保基金监管执法工作中发现中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的，按规定程序移送纪检监察机关处理。
（三）刑事责任。涉嫌违法犯罪的，依据《中华人民共和国刑法》《最高人民法院 最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》等法律法规移送司法机关处理。
特此告知。
临沧市医疗保障局
2022年4月12日
滇公网安备：53090202000021号
