为贯彻落实国家、省、市深化医药卫生体制和医保支付方式改革决策部署，全面推行医保总额预算管理下的DRG付费工作，更好地发挥医保基金使用效率，市医保局牵头制定《临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。

一、《实施细则》的出台背景

2021年8月 18日，云南省医疗保障局、云南省财政厅、云南省卫生健康委员会、云南省人力资源和社会保障厅联合印发《云南省推进医保支付方式改革实施方案》（云医保〔2021〕87号），要求推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费，2022年所有统筹区均推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2022年1月14日，云南省医疗保障局转发《国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（云医保〔2022〕1号），要求各州（市）必须于2022年启动DRG/DIP付费改革，严格落实《三年行动计划》进度要求，确保2024年前本统筹地区完成既定覆盖目标。2022年6月9日，云南省医疗保障局办公室印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划分工方案》（云医保办〔2022〕28号），明确临沧等7个州市纳入第二批（2023年）DRG实际付费范围，要求抓实扩面管理，按计划实现四个全面覆盖，到2025年底，完成医疗机构覆盖不低于100%、病种覆盖不低于90%、DRG医保基金占比不低于70%的工作目标任务。2022年11月23日，临沧市医疗保障局印发《临沧市DRG付费支付方式改革三年行动计划工作任务清单》（临医保发〔2022〕88号），我市正式启动了DRG付费改革工作。为深入贯彻落实国家、省相关文件精神，进一步推动临沧市医保支付方式改革，为我市DRG正式付费提供政策文件依据，结合临沧实际，制定了《临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》。

二、《实施细则》的主要内容

《实施细则》共分为十章三十七条，分为总则、总额预算管理、基础信息管理、分组及病组权重费率管理、病例结算管理、基金结算和清算管理、打包付费与DRG付费管理、监督管理、决策与评估机制、附则。

（一）总则。主要从制定依据、管理的基本原则、适用范围等方面总述了临沧市DRG付费的目标任务。临沧市定点医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费。对纳入DRG付费结算范围的定点医疗机构实施DRG付费管理，未纳入DRG付费结算但开通住院支付的定点医疗机构发生的住院费用仍按原付费方式执行。其中，生育住院、单病种住院、日间手术等纳入DRG总额下管理，但不进行分组，按现行结算政策执行。

参保人员发生的医疗费用与定点医疗机构按现行医保政策结算，医保经办机构与定点医疗机构申报的住院费用按本实施细则规定进行结算。

（二）总额预算管理。明确了职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）总额预算管理统筹基金总量的计算公式。当医疗需求发生重大变化时，预算将进行相应的调整。

（三）基础信息管理。明确了定点医疗机构要统一使用国家制定的医保结算清单和医保疾病诊断、手术操作、医保药品、医保医用耗材和医疗服务项目等15项基础编码。规范填写医疗保障基金结算清单，应在参保患者出院时，实时完成医保结算，在出院结算后10天内完成医疗保障基金结算清单上传，DRG付费较为成熟后，在出院结算后7日内完成医疗保障基金结算清单上传工作。

（四）分组及病组权重费率管理。明确了临沧市细分组标准和DRG病组基础权重统一执行云南省医疗保障局明确的DRG付费权重。阐明了定点医疗机构支付等级的划分办法；稳定病组和非稳定病组权重调整系数、总权重、费率的计算公式。

（五）病例结算管理。明确了正常入组病例、无法正常入组病例、费用极高病例、费用极低病例的结算标准，纳入特病单议病例的申请条件和结算标准。

（六）基金结算和清算管理。明确了DRG月度费用的支付方式、结算流程、费用拨付方式和年终清算方式。

阐明了职工医保年终费用清算的实施原则；年终清算费率、总权重、清算费用的计算公式；定点医疗机构结余留用的比例，在基金可承受范围内，合理超支由定点医疗机构自担的比例，以及可以和统筹基金共担的比例。

阐明了在年终清算时，涉及使用国家谈判药品的DRG付费结算病例，在剔除国家谈判药品费用后再进行清算。

（七）打包付费与DRG付费管理。明确了县域居民医保资金总额打包额度作为全市总额预算的基础，DRG付费作为监管及支付标准的精细化管理。阐明了居民医保的清算方式和资金支付渠道。

（八）监督管理。明确了各级医疗保障部门加强DRG付费的组织领导和监督管理，确保DRG付费改革工作规范推进；各级医保经办机构要根据DRG分组方案、经办管理规程等推进DRG付费改革工作；各定点医疗机构应加强数据质控，规范诊疗行为，强化成本管控，不断提升医疗服务质量，为参保人员提供安全、有效、可负担的医疗服务。

（九）决策与评估机制。明确了临沧市医疗保障局可组织相关专家对特病单议、分组调整、新技术纳入等开展评估。医保部门要加强与定点医疗机构的交流沟通，及时共同研究解决在工作实施过程中遇到的困难和问题。

（十）附 则。明确《实施细则》中涉及保留小数等其他事项、《实施细则》施行时间以及《实施细则》由临沧市医疗保障局负责解释。

三、《实施细则》的施行时间

《实施细则》自2023年1月1日起施行。

术语解释

疾病诊断相关组（DRG）：用于衡量医疗服务质量效率以及进行支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断进行管理的体系。

主要诊断分类（MDC）：指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。CHS-DRG共分为26个主要诊断大类。

核心疾病诊断相关分组（ADRG）：主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。

病例组合指数（CMI）值：是该医院的总权重与该医院总病例数的比值，也就是平均权重，国内将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标， CMI值越大，说明该医院（或学科）治疗病例的平均技术难度水平越高。

权 重：对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。

费 率：代表每一权重所消耗的住院费用。

正常入组病例：单个病例住院过程完整且不属于费用极高（低）病例的，定义为正常入组病例。

费用极高病例：单个病例住院过程完整且能入组，但其住院总费用高于本病组平均费用的3倍（不含3倍）的病例，定义为费用极高病例。

费用极低病例：单个病例住院过程完整且能入组，但其住院总费用低于本病组平均费用的0.3倍（不含0.3倍）的病例，定义为费用极低病例。

0000组：指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG等情况。

QY组：指与主要诊断无关的手术病例，可在多个MDC中出现，分别以BQY、CQY、DQY等编码表示。

相关链接：https://www.lincang.gov.cn/info/1832/329222.htm