一、制定《工作方案》的背景是什么？文件出台有什么重要意义？

　　临沧市自实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策以来，全市特殊病、慢性病参保患者的门诊医疗待遇得到了较好的保障，切实减轻了患者医疗费用负担。由于城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病的病种未进行统一、部分病种待遇复审期较短、申报证明材料繁杂，不能满足特殊慢性病患者的医疗需求。根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）精神，我市在深入调查研究的基础上，结合实际，研究制定了《临沧市医疗保障局 临沧市卫生健康委员会关于印发规范全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作方案的通知》（临医保联发〔2020〕26号），以下简称《工作方案》。方案出台，全市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务工作实现与全省保持统一，结束了全市城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性病病种存在差异的局面，进一步体现医保制度公平性。同时，提高了门诊特殊慢性病保障水平，优化简化办理程序，使参保群众进一步享受医保制度改革的红利，群众的获得感、安全感、幸福感将进一步提升。

　　二、《工作方案》什么时间开始实施？

　　自2020年7月1日起，全市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病与全省同步实现“四统一”即：职工、居民基本医疗保险的病种统一、用药统一、报销范围统一、经办流程统一，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制，方便参保人员便捷办理门诊特殊病、慢性病，及时享受待遇。

　　三、政策调整后，全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种具体有哪些？

　　全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种统一整合为基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，并统一执行云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种规定。门诊特殊病病种共15种，门诊慢性病病种共25种。

　　15种门诊特殊病病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

　　25种门诊慢性病病种为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性髙血压Ⅱ~Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺増生Ⅱº~Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

　　四、政策调整后，全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病申报手续有哪些变化？

　　政策调整后全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病审批手续更简化。取消了以往由医保经办机构根据参保患者住院证明、服药史等各类申办材料进行门诊特殊病、慢性病确认备案和定期复核的办理方式，实行患者根据二级及其以上定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的特殊病、慢性病诊断书办理。经办权限已下放到定点医疗机构的县（区），直接在医疗机构办理，经办权限未下放的，在医保经办机构服务窗口即时办理，解决了申报证明材料繁多的问题。

　　五、政策调整后我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品、检查及耗材使用范围统一执行省级有关规定吗？

　　是的。全市统一执行云南省基医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围。门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用的医保基金不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。纳入用药范围的国家谈判药品，协议期满后自动剔除。门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查，在诊疗项目中按医嘱所需用到的耗材，执行省医疗保障局的统一规定。

　　六、政策调整后我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病待遇水平有哪些变化？

　　政策调整后我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病待遇水平整体有所提高。

　　（一）门诊特殊病医疗费用按住院标准报销。全市基本医疗保险门诊特殊病由原年内最高支付限额10000元，调整为城镇职工基本医疗保险按三级甲等医院的住院待遇标准执行，城乡居民基本医疗保险执行全省统一标准，最高支付限额与住院最高支付限额（含大病补充医疗保险）合并计算。

　　1.城镇职工基本医疗保险门诊特殊病待遇。一是起付标准为1000元，年满70周岁以上减半，为500元，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，一个自然年度内(例：2020年1月1日至2020年12月31日，下同)门诊特殊病起付标准累加计算，与住院统筹基金起付标准分别计算；二是统筹基金支付比例按照三级甲等医院住院标准执行，在职人员为80%，退休人员为85%，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病统筹基金支付比例为90%；三是最高支付限额与住院最高支付限额（含大病补充医疗保险）合并计算。

　　2.城乡居民基本医疗保险门诊特殊病待遇。一是起付标准为1200元，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，一个自然年度内门诊特殊病起付标准累加计算，与住院统筹基金起付标准分别计算；二是统筹基金支付比例为70%，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病统筹基金支付比例为90%；三是最高支付限额与住院最高支付限额（含大病补充医疗保险）合并计算。

　　（二）提高门诊慢性病报销限额。一是城镇职工基本医疗保险门诊慢性病统筹基金起付标准为300元，年满70周岁以上减半，为150元，统筹基金报销比例在职和退休均为80%，单一慢性病病种统筹基金年度报销限额为2000元；二是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病统筹基金不设起付标准，报销比例为60%；三是城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病最高支付限额由原年内4500元（含起付线和个人自付），调整为年统筹基金最高报销限额为5000元。即：参保人员罹患多种慢性病的，每申请批准增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，一个自然年度内统筹基金最高报销限额为5000元，门诊慢性病待遇水平总体有所提高。

　　（三）取消开药量限制。取消了门诊特殊病、慢性病单次用药量的限制，由医保部门按照药品说明书的最大用量和参保人员在自然年度内对每个药品的开药总量进行监控和管理。

　　（四）部分特殊病慢性病复审期（有效期）延长。全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病部分病种的复审期（有效期）由原来的最长5年，调整为免于复审，极大解决了特殊病慢性病患者重复提交申报证明材料的问题。

　　目前，免于复审的特殊病、慢性病病种为：慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、原发或继发性高血压 II~Ⅲ级、强直性脊柱炎、糖尿病、阿尔茨海默病、原发性青光眼。

　　七、政策调整后新老政策怎么过渡？

　　（一）原已审批的门诊特殊病、慢性病待遇过渡处理办法。为确保平稳过渡，2020年7月1日前已批复的门诊待遇标准且尚在待遇有效期内的，继续执行原待遇标准至2020年12月31日止。自2021年1月1日起，由医保部门从原先的审批信息直接切换到新的系统里，参保人员按新标准享受待遇。

　　（二）部分病种不符合全省统一病种范围的过渡处理办法。2020年7月1日前，已批复的部分病种不符合全省统一病种范围的，继续执行原待遇标准至2020年12月31日止。自2021年1月1日起，根据病种实际情况，由参保人员重新提交申报材料申请办理特殊病、慢性病待遇，统一执行新政策。

　　（三）新政策执行处理办法。2020年7月1日起，新申请办理的特殊病、慢性病待遇，统一执行新政策。

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