一、《办法》制定的背景

　　一是根据国家和省推进医药卫生体制改革、整合城乡居民基本医疗保险制度相关文件精神，城乡居民大病补充医疗保险统筹层次要求市级统筹；二是根据《临沧市人民政府关于印发临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案的通知》（临政发〔2016〕194号）文件精神，要求全市统一执行城乡居民医保和大病保险政策。

　　二、政策制定依据

　　《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函〔2015〕263号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《临沧市人民政府关于印发临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案的通知》（临政发〔2016〕194号）和云南省有关部门文件。

　　三、主要内容

　　（一）参保范围。城乡居民大病保险保障对象为全体城乡居民基本医疗保险参保人。

　　（二）筹资标准。人均筹资标准每人每年控制在20至40元，参保年度筹资标准由市社会保障行政部门和市财政部门确定，大病保险投保资金按规定从城乡居民医保基金中划出，参保个人不缴费。2017年城乡居民大病保险人均保险费为35元。城乡居民大病保险费纳入社会保障基金财政专户，实行市级统筹、分账核算、收支两条线管理。

　　（三）大病保险理赔待遇。本《办法》规定参保人在定点医疗机构住院所发生的医疗费用，经城乡居民医保基金报销后，按照分级累进的方式进行大病保险理赔。

　　一是普通参保人理赔待遇。理赔起付线为3000元。赔付比例：参保人单次住院合理自付费用（扣除基本医疗保险起付线和自费部分）达到3000元以上至2万元（含2万元）以下的赔付比例为55%；2万元以上至10万元（含10万元）以下的赔付比例为65%；10万元以上的赔付比例为75%。最高赔付限额30万元。

　　二是建档立卡贫困参保人理赔待遇。档立卡贫困参保人住院理赔起付线为1000元，最高赔付限额为45万元。建档立卡贫困参保人大病保险理赔比例：参保人单次住院合理自付费用（扣除基本医疗起付线和自费部分）达到1000元以上至2万元（含2万元）以下的部分赔付比例为55%；2万元以上至10万元（含10万元）以下的部分赔付比例为65%；10万元以上的部分赔付比例为75%。

　　三是特殊病种理赔待遇。特殊病种门诊和重性精神病、终末期肾病（透析治疗）住院待遇按年度累计结算理赔。

　　（四）分级诊疗、转诊转院待遇。参保人住院就医不按规定办理转诊转院手续的：在统筹区内三级定点医疗机构住院的，赔付比例在政策规定比例的基础上下调10%；在统筹区外定点医疗机构住院的，赔付比例在政策规定比例的基础上下调20%。

　　四、政策实施时间

　　自2017年1月1日起施行，城镇居民大病保险和新农合大病保险有关政策同时废止。

　　五、政策咨询服务

　　广大市民、参保人可致电临沧市医疗保障局政策法规科咨询了解相关政策，咨询联系电话：0883-2160080。

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