公平竞争审查表

年  月  日

政策措施名称

涉及行业领域

性质

行政法规草案     地方性法规草案     规章

规范性文件       其他政策措施

起草

机构

名  称

联系人

电话

审查

机构

名  称

联系人

电话

征求意见情况

征求利害关系人意见      向社会公开征求意见

具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：

（可附相关报告）

咨询及第三方评估情况（可选）

（可附相关报告）

审查

结论

（可附相关报告）

适用例外规定

是            否

选择“是”时详细说明理由

其他需要说明的情况

审查机构主要负责人意见

签字：          盖章：