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临沧市医疗保障局关于打击欺诈骗保典型案例的通报


来源:临沧市医疗保障局    作者:   时间:2020-05-06 11:35:00   点击率:

临医保发202050

各县、自治县、区医疗保障局,全市定点医药服务机构:

  为强化基金监管,营造共同维护医保基金安全的良好氛围,2020年1—3月,全市医疗保障系统开展了打击欺诈骗保专项治理、定点医药服务机构年终考核检查等工作,对发现的问题,依据《临沧市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(以下简称《服务协议》)进行了处理,现将处理情况通报如下:

  一、典型案例通报

  (一)临翔区为民保健康复诊所不能提供符合规定的处方违规行为

  经查,临翔区为民保健康复诊所不能提供符合《中华人民共和国处方管理办法》规定的处方。临沧市医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付违规费用72068.30元,扣除2019年服务质量保证金99045.42元,关闭医保结算系统,解除医保服务协议,3年内不受理该诊所医保定点申请。

  (二)临翔区戴毅牙科诊所将医保支付范围外的项目串换成医保支付项目、打包收费、超标准收费、不准确上传诊疗项目等违规行为

  经查,临翔区戴毅牙科诊所销售舒适洁牙膏串换为诊疗项目,将磨牙拔除术和局部浸润麻醉打包、超标准收取局部麻醉下行磨牙拔除术费用,诊疗项目或就诊患者身份信息与上传医保结算系统不相符等违规行为。临沧市医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付不合理费用110740.00元,对诊疗项目或就诊患者身份信息与上传医保结算系统不相符违规行为按3倍予以扣款25275.00元,扣除2019年服务质量保证金52870.75元,关闭医保结算系统,解除医保服务协议,3年内不受理该诊所医保定点申请(处理金额在月申报费用中扣除后,剩余63805.25元已追缴回医保基金专户)。

  (三)临翔区杨扬精诚齿科将医保支付范围外的项目串换成医保支付项目、打包收费、超标准收费、不准确上传诊疗项目等违规行为

  经查,临翔区杨扬精诚齿科将中端全口洁牙串换成牙冠延长术、树脂冠、调牙合等项目,将磨牙拔除术和局部浸润麻醉打包、超标准收取局部麻醉下行磨牙拔除术费用,上传诊疗项目次数与实际诊疗次数不相符等违规行为。临沧市医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付不合理费用163490.00元,按违规费用3倍扣取违约金139176.00,扣除2019年服务质量保证金93429.75元,关闭医保结算系统,解除医保服务协议,3年内不受理该诊所医保定点申请(处理金额在月申报费用中扣除后,剩余201500.75已追缴回医保基金专户)。

  四)镇康县妇幼保健计划生育服务中心将医保基金支付范围内的费用转嫁给参保患者自付和多收医疗服务费等违规行为

  经查,镇康县妇幼保健计划生育服务中心开展的部分医疗服务项目没有严格对照医保目录,将基金支付范围的费用转嫁给参保患者自付,收取出院当天床位费、诊疗费和护理费等违规行为。镇康县医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付违规费用250元,责令镇康县妇幼保健计划生育服务中心退回参保患者250元,扣除违规当期服务质量保证金3347.34元。

  (五)镇康县人民医院将医保基金支付范围的费用转嫁参保患者自付和多收医疗服务费等违规行为

  经查,镇康县人民医院开展的部分医疗服务项目没有严格对照医保目录,将基金支付范围的费用转嫁参保患者自付;收取出院当天床位费、诊疗费和护理费等违规行为。镇康县医疗保险管理局依据服务协议约定,拒付违规费用9828.22元,责令镇康县人民医院退回参保患者9828.22元,扣除违规当期服务质量保证金97639.56元。

  (六)镇康县南伞镇卫生院冒名就医违规行为

  经查,镇康县南伞镇卫生院未认真核对就医人员身份信息,导致他人冒名就医违规行为。镇康县医疗保险管理局依据服务协议约定,拒付违规费用72.67元,扣除违规当期服务质量保证金3900.16元。

  (七)云南康白糖业集团勐堆糖厂医务室自立项目收费、超标准收费、未严格执行临沧市门诊特殊病、慢性病的管理规定、不执行云南省非营利性医疗服务价格等违规行为

  经查,云南康白糖业集团勐堆糖厂医务室自立A型换药、材料、医用材料输液护理、药物配置等项目收费,超标准收取输液观察床位费,不能提供符合《中华人民共和国处方管理办法》规定的处方,未按规定上传门诊慢性病药品销售明细清单,医保药品加价销售等违规行为,在协议有效期内履行服务协议、执行医保政策较差镇康县医疗保险管理局依据服务协议约定,拒付违规费用2532.51元,3倍扣7597.53关闭医保结算系统,暂停医保服务协议。

  (八)镇康县南伞镇糖厂医务室打包收费、超标准收费、冒名就医、不执行云南省非营利性医疗服务价格等违规行为

  经查,镇康县南伞镇糖厂医务室将静脉注射等其它诊疗项目打包收取静脉穿刺费;未认真核对就医人员身份信息,导致他人冒名就医;医保药品加价销售;不能提供符合《中华人民共和国处方管理办法》规定的处方等违规行为,在协议有效期内履行服务协议、执行医保政策较差镇康县医疗保险管理局按《服务协议》约定,拒付违规金额8831.86元,套项目收费及超标准收费行为按3倍扣21101.58,扣除20191-5月、20199-10月服务质量保证金12865.51元,关闭医保结算系统,暂停医保服务协议。

  (九)耿马自治县耿马镇卫生院挂床住院、套项目收取化验费、出院带药超量等违规行为

  经查耿马自治县耿马镇卫生院11名登记住院参保患者晚上回家住,粪便隐血试验按免疫学法收费,出院带药量超过7天量等违规行为。耿马自治县医疗保险管理局依据《服务协议》约定,追回违规费用52172.50元,扣除违规当期服务质量保证金50970.24元。

  (十)耿马自治县贺派乡卫生院挂床住院、套项目收费、将未经事故责任认定的外伤费用纳入医保支付等违规行为

  经查,耿马自治县贺派乡卫生院11名登记住院参保患者晚上回家住,淀粉酶测定底物法按干化学法收费、尿素测定化学法按酶促动力学法收费、葡萄糖测定其他法按干化学法收费,车祸致软组织损伤住院没有相关事故责任认定资料纳入医保支付等违规行为。耿马自治县医疗保险管理局依据《服务协议》约定,追回违规费用21585.74元,扣除违规当期服务质量保证金8654.27元。

  (十一)耿马自治县九龙医院挂床住院、多收检查费、套高收取床位费等违规行为

  经查,耿马自治县九龙医院8名登记住院参保患者晚上回家住;X光检查收取增加曝光费;三、四床间三档按三、四床间一档收费等违规行为。耿马自治县医疗保险管理局依据《服务协议》约定,追回违规费用97526.70元,扣除违规当期服务质量保证金27926.88元。

  (十二)沧源自治县勐角中心卫生院挂床住院、无指征检查等违规行为

  经查,沧源自治县勐角中心卫生院1名登记住院参保患者晚上回家住B超检查作为常规检查等违规行为。沧源自治县医疗保险基金管理中心依据《服务协议》约定,拒付违规费用1247.26元,无指征检查涉及费用按3倍扣款405.00元,扣除违规当期服务质量保证金2682.94元。

  (十三)沧源自治县平惠医院以提供交通便利、减免住院患者个人自付费用等方式诱导参保人员住院违规行为

  经查,沧源自治县平惠医院免费接送35名建档立卡贫困人员住院,减免15名住院参保患者个人自付费用等违规行为。沧源自治县医疗保险基金管理中心依据《服务协议》约定,追回违规费用130875.76元,扣除违规当期即20187月、20191月、3月、6月、7月、8月、9月、11月服务质量保证金175840.15元,暂停医保支付6个月并责令改正。

  (十四)云县康乐大药房摆放和销售个人账户支付范围外商品、药品进销存不一致等违规行为

  经查,云县康乐大药房摆放和销售基本医疗保险个人账户支付范围外的商品、妇炎康片库存大于实物数量19盒等违规行为。云县医疗保险管理局依据医保相关政策及《云县基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定,拒付违规费用190元,按5倍扣款950元,责令整改。第二次复查,该药店依旧摆放个人账户支付范围外商品,给予暂停1个月医保支付结算及责令整改处理。再次进行实地核查整改情况,发现仍然存在摆放和销售医疗保险个人账户支付范围外的商品行为,依据医保相关规定关闭该药店医保支付系统,拒签订2020年度基本医疗保险服务协议。

  (十五)云县爱华大众药房摆放和销售个人账户支付范围外的商品违规行为

  经查,云县爱华大众药房摆放和销售基本医疗保险个人账户支付范围外的商品违规行为。云县医疗保险管理局依据医保相关政策及《云县基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定,按摆放商品价格5倍扣款5270元,责令整改。第二次复查,该药店依旧摆放个人账户支付范围外商品,给予暂停1个月医保支付结算及责令整改处理。再次进行实地核查整改情况,发现仍然存在摆放和销售医疗保险个人账户支付范围外的商品行为,依据医保相关规定关闭该药店医保支付系统,拒签订2020年度基本医疗保险服务协议。

  (十六)临翔区中医医院挂床住院、重复收费等违规行为

  经查,临翔区中医医院2名登记住院参保患者晚上回家住,中药熏洗收取中药费等违规行为临翔区医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付违规费用12048.07元,扣除201910月、20203月服务质量保证金70666.24元。

  (十七)临翔区广济中医医院挂床住院、出院带治疗等违规行为

  经查,临翔区广济中医医院1名登记住院参保患者晚上回家住,带电针、温针等理疗项目办理出院等违规行为临翔区医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付违规费用8301.42元,出院带理疗行为按3倍扣款16350元,扣除违规当期服务质量保证金5833.33元。

  (十八)临翔区恒康医院无指征检查违规行为

  经查,临翔区恒康医院为2名无症状住院参保患者做粪便隐血实验违规行为。临翔区医疗保险管理局依据《服务协议》约定,按3倍扣款467.4元。

  (十九)临沧市第二人民医院超标准收费违规行为

  经查,临沧市第二人民医院级、级常规护理按I级、II级优质护理收费等违规行为。临翔区医疗保险管理局依据《服务协议》约定,拒付违规费用184823.40元。

  二、年检扣款通报

  年检是医保部门对定点医药服务机构贯彻执行国家、省、市基本医疗保险政策情况,为参保人员提供医药服务情况的一次年终考核。通过年检,进一步规范定点医药服务机构医疗保险服务行为,保障参保人的合法权益。各县(区)结合年检开展了专项检查,对发现的违规行为按《服务协议》进行了集中处理。

  (一)2019镇康县人民医院医共体成员单位存在超标准收取床位费、套高收取护理费、自立诊疗项目收费等违规行为涉及不合理费用3889721.09元。其中,镇康县人民医院2555113.31元,镇康县凤尾中心卫生院535763.98元,镇康县勐堆乡中心卫生院535763.98元,镇康县木场乡卫生院97560.32元,镇康县军赛乡卫生院184798.56元。

  (二)2019镇康县医院医共体成员单位存在超标准收取诊疗费、套高收取理护费、自立诊疗项目收费等违规行为,涉及不合理费用2241409.96元。其中,镇康县医院542115.73元,镇康县南伞镇卫生院736112.97元,镇康县勐捧镇中心卫生院837307.74元,镇康县忙丙乡卫生院125873.52元。

  (三)镇康县医共体外单体医院2019扣除不合理费用441311.49元。其中,镇康县妇幼保健计划生育服务中心套高收取护理费、自立诊疗项目收费等违规行为,扣除不合理费用142019.19元;镇康县宏达中医院超标准收取床位费、套高收取护理费等违规行为,扣除不合理费用299292.30元。

  临沧市医疗保障局

  2020年4月30日

  

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