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临沧市医疗保障局医保经办业务工作流程


来源:    作者:   时间:2019-12-03 12:51:00   点击率:

第一部分  参保管理业务流程

  工作人员根据临沧市医疗保险相关政策规定和临沧市医疗保障局有关管理制度办理相关业务。

  一、用人单位参加医疗保险

  用人单位经办人提供统一社会信用代码证书(复印件)、法人身份证(复印件)、开户许可证(复印件),填报《单位参保登记信息表》《临沧市城镇职工基本医疗保险市级参保单位人员增减情况表》申办,工作人员审核符合参保条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,相关资料整理归档。于每月28日前将当月参保信息推送至同级税务部门实施本级参保单位医疗保险费的核定、征缴、清欠工作,并在收到征缴票据相关联后在信息系统中记录参保单位缴费情况和按政策规定划拨个人账户资金。如未通过审核,工作人员向单位经办人说明原因并退回相关材料。

  二、灵活就业人员参加医疗保险

  参保申请人持本人《居民身份证》或《居住证》复印件(属毕业大学生还须提供《就业创业证》复印件),到户籍所在地或《居住证》申领地医保经办机构参保业务窗口申请参保,医保工作人员审核符合参保条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,相关资料整理归档。每月28日前将当月参保人员信息推送至同级税务部门实施本级参保人员医疗保险费的核定、征缴、清欠工作,并在收到征缴票据相关联后,在信息系统中记录参保人员缴费情况和按政策规定划拨个人账户资金。如未通过审核,工作人员向参保申请人说明原因并退回相关材料。

  三、城乡居民医疗保险参保登记

  (一)以学校为单位办理参保登记

  单位经办人提交参保人员《居民户口簿》复印件及《居民身份证》复印件,填报《临沧市城乡居民基本医疗保险市级/县区级参保单位(学校)人员参保申请登记表》《临沧市城乡居民基本医疗保险市级/县区级参保单位(学校)人员情况表》《临沧市城乡居民基本医疗保险市级/县区级参保单位(学校)缴费情况》,登记点工作人员审核符合参保条件后,在信息管理系统上进行录入、校对。将校对后的参保信息打印并提供给参保单位确认、盖章,相关资料整理归档,将经确认的参保信息通过信息管理系统推送至同级税务部门实施本级参保人员医疗保险费的核定、征缴工作,并在收到征缴票据相关联后,在信息系统中记录参保人员缴费情况。如未通过审核,工作人员向单位经办人说明原因并退回相关材料。

  (二)以家庭或个人方式办理参保登记

  参保申请人持《居民户口簿》复印件、《居民身份证》复印件、《居住证》复印件,到户籍所在地或《居住证》申领地的乡(镇、街道、社区)社会保障服务中心(以下简称登记点)办理参保登记手续,登记点工作人员审核符合参保条件后,即时在信息管理系统上进行录入、校对,相关资料整理归档并于集中参保缴费期结束时移交属地医保经办机构,及时将参保登记信息通过信息管理系统推送至所属地税务部门实施本级参保人员医疗保险费的核定、征缴工作。同级医保经办机构在收到征缴票据相关联后,在信息系统中记录参保人员缴费情况。如未通过审核,工作人员向申请人说明原因并退回相关材料。

  四、参保单位或人员信息变更

  (一)参保单位信息变更

  单位经办人提交审批机关文件复印件、合并或分立双方协议书复印件、单位地址变动或迁移证件复印件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人说明原因并退回相关材料。

  (二)参保人员信息变更

  工作人员于每月28日前将当月参保人员变更信息推送至同级税务部门实施本级参保人员医疗保险费的核定、征缴、清欠工作。在收到征缴票据相关联后,在信息系统中记录参保人员缴费情况并按政策规定划拨个人账户资金。

  1.新录用或从社会招收、招聘等情况

  参保单位经办人或参保人提交录用文件材料或《劳动合同登记名册》复印件,填报《临沧市城镇职工基本医疗保险市级参保单位人员增减情况表》至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  2.参保人员关系转移

  (1)统筹区内城镇职工医保参保人员关系转移

  ①参保人员调入或转入本辖区

  参保单位经办人或参保人提交调动文件材料或《劳动合同登记名册(新签)》复印件、《城镇职工医疗保险参保人员关系转出表》至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  ②参保人员调出或转出本辖区

  参保单位经办人或参保人提交人员调动、辞职辞退文件材料或《劳动合同登记名册(解除/终止)》复印件,《临沧市城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减情况表》至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,并打印《城镇职工医疗保险参保人员关系转出表》提供给单位经办人或参保人,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (2)统筹区外城镇职工医保参保人员关系转移

  ①参保人员调入或转入统筹区

  参保单位经办人提交调动文件材料或《劳动合同登记名册(新签)》复印件、《基本医疗保障参保(合)凭证》,填报《临沧市城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减情况表》《基本医疗保险关系转移接续申请表》申办;灵活就业人员提供《居民身份证》复印件、《基本医疗保障参保(合)凭证》《基本医疗保险关系转移接续申请表》至参保地医保经办机构参保业务窗口申办。工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,打印《基本医疗保险关系转移接续联系函》并盖章后邮寄至原参保地医保经办机构。收到原参保地医保经办机构出具的《医疗保险类型变更信息表》后在信息管理系统上记录参保信息,并将《医疗保险类型变更信息表》复印后移交基金会计人员办理个人账户余额转入,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  ②参保人员调出或转出统筹区

  参保单位经办人提交调动文件材料或《劳动合同登记名册(解除/终止)》复印件,填报《临沧市城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减情况表》申办;灵活就业人员提交《居民身份证》复印件申办。工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,打印《基本医疗保障参保(合)凭证》并盖章后提供给参保人带至新参保地医保经办机构办理相关手续。在收到新参保地医保经办机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后,在信息管理系统上终止参保人参保关系并将《基本医疗保险关系转移接续联系函》复印后移交结算人员办理个人账户结存额一次性支付,打印《医疗保险类型变更信息表》并盖章后邮寄至新参保地医保经办机构,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (3)统筹区内城乡居民医保参保关系转移

  ①参保人员转入本辖区

  转入单位(学校)经办人提供参保人员名册至转入地医保经办机构申办,参保人持《居民户口簿》或《居民身份证》或《社会保障卡》到转入地乡(镇、街道、社区)社会保障服务中心登记点申办。工作人员审核符合条件后,在信息管理系统上办理参保关系转入。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  ②参保人员转出本辖区

  转出单位(学校)经办人提供参保人员名册至转出地医保经办机构申办,参保人提供本人《居民户口簿》或《居民身份证》或《社会保障卡》到转出地乡(镇、街道、社区)社会保障服务中心登记点申办,工作人员审核符合条件后,在信息管理系统上办理参保关系转出。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (4)部队转业、复员、退伍安置等情况

  单位经办人或参保人提交转业、复原、退伍安置文件或证明材料复印件、《临沧市城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减情况表》至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入、校对,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (5)参保人员死亡

  单位经办人或代办人提交医疗机构或公安部门出具的死亡证明复印件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,死亡人员属单位在职或退休人员的须填报《临沧市城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减情况表》,个人账户有余额的须提供其法定继承人《居民身份证》复印件、《社会保障卡》信息或银行账户信息(户名、账号、开户银行网点名称)。工作人员审核符合条件后,在信息管理系统上办理医保关系终止,并将死亡证明材料复印后移交结算人员办理个人账户结存额一次性支付,相关资料整理归档。死亡人员医疗费用尚未结算完毕的,应及时办理费用结算手续后再办理医保关系终止。如未通过审核,工作人员向单位经办人或代办人说明原因并退回相关材料。

  (6)参保人员被判刑收监

  单位经办人或代办人提交法院判决书复印件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,属单位在职或退休人员的须填报《临沧市城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减情况表》。工作人员审核符合条件后,在信息管理系统上办理参保关系中止,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或代办人说明原因并退回相关材料。

  (7)参保人员出国出境定居

  参保单位经办人或参保人提交公安部门出具的注销户口证明材料复印件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,医疗保险个人账户有余额的,须提供本人银行账户信息(户名、账号、开户银行网点名称)。工作人员审核符合条件后,在信息管理系统上办理参保关系终止并将注销户口证明材料复印后移交结算人员办理个人账户结存额一次性支付,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (8)参保人员在职转退休

  ①单位经办人提交退休文件或《劳动合同登记名册(解除/终止)复印件、《退休证》复印件,填报《临沧市市级单位医疗保险退休人员登记表》;灵活就业人员提交《居民身份证》复印件、《退休证》复印件及参保人在2001年1月1日前参加工作相关档案证明材料复印件,填报《临沧市城镇职工基本医疗保险灵活就业人员退休登记表》;工作人员审核符合条件后,在信息管理系统上录入,相关资料整理归档。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  五、社会保障卡(二代卡)办理

  医保经办机构负责参保人员社会保障卡首次办理信息采集及信息变更工作,金融机构(银行)负责社会保障卡的制作、补办、换卡及发放工作。

  (一)首次办卡信息采集

  单位经办人或参保人填报《云南省社会保障卡个人信息登记表》,提交参保人本人照片(电子或纸质的1寸彩色白底无边框正面免冠)至参保地医保经办机构参保业务窗口,工作人员审核符合条件后提交金融机构(银行)进行办理。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (二)社会保障卡卡面信息变更(修改)及换卡

  单位经办人或参保人提交《社会保障卡》(原卡/卡面信息有误的卡)原件、《居民身份证》或《户口簿》原件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在社会保障卡管理系统上办理,打印《云南省金融社保卡卡面信息变更通知》并盖章后提供给经办人或参保人带至发卡银行指定网点办理换卡。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关证件。

  (三)社会保障卡挂失及解除

  参保人提供《居民身份证》或《户口簿》原件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上办理。如未通过审核,工作人员向参保人说明原因并退回相关证件。

  (四)社会保障卡密码修改(解锁)

  参保人持《社会保障卡》原件、《居民身份证》原件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上办理。如未通过审核,工作人员向参保人说明原因并退回相关证件。

  (五)社会保障卡个人信息查询

  参保人持《社会保障卡》原件或《居民身份证》原件至参保地医保经办机构参保业务窗口申办,工作人员审核符合条件后即时办理。如未通过审核,工作人员向参保人说明原因并退回相关证件。

第二部分  待遇管理业务流程

  工作人员根据临沧市医疗保险相关政策规定和临沧市医疗保障局有关管理制度办理相关业务。

  一、特殊病、慢性病门诊医疗待遇审核

  参保单位经办人或参保人填报《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》或《临沧市城乡居民基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》,工作人员审核符合条件后,即时在信息管理系统上录入,打印批复并加盖业务章后,由单位经办人或参保人现场领取并登记签字,相关材料整理归档。如未通过审核,工作人员向参保人说明原因并退回相关材料。

  二、特殊药品补助审核结算

  (一)慢性粒细胞性白血病药品补助审核结算

  1.参保单位经办人或参保人提交《临沧市城镇职工慢性粒细胞性白血病基本医疗保险特殊药品补助申请书》、定点医疗机构注册医生出具的患慢性粒细胞性白血病的疾病诊断证明书、《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》复印件、购买药品发票原件到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向参保人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算并打印出结算单,相关材料整理归档;

  4.审核人员、结算人员在结算单上签字后,将结算单及相关报销材料移交基金会计人员复核。

  5.基金会计人员复核并签字后移交经办机构负责人、分管局领导审签;

  6.经办机构负责人审签后移交基金出纳人员拨款。

  (二)胃肠间质瘤药品补助审核结算

  1.参保单位经办人或参保人提交《临沧市胃肠间质瘤基本医疗保险特殊药品补助申请书》、定点医疗机构注册医生出具的患胃肠间质瘤的疾病诊断证明书、《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》复印件、购买药品发票原件到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向参保人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算,打印出结算单,相关材料整理归档;

  4.审核人员、结算人员在结算单上签字后,将结算单及相关报销材料移交基金会计人员复核;

  5.基金会计人员复核并签字后移交经办机构负责人、分管局领导审签;

  6.经办机构负责人审签后移交基金出纳人员拨款。

  三、意外伤害医疗待遇审核

  参保单位经办人或参保人家属承诺并填报《临沧市参保人员意外伤害(中毒)申请纳入基本医疗保险支付范围申请表》到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员审核符合要求后,出具《临沧市意外伤害纳入医保结算的证明》并向社会公示,参保单位经办人或参保人家属现场领取证明并登记签字,相关材料整理归档。如未通过审核,工作人员向参保人说明原因并退回相关材料。

  四、家庭病床医疗待遇审核

  医院经办人或参保人提交《临沧市基本医疗保险家庭病床申请表》、疾病诊断证明书到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对申办材料进行审核后,符合要求的,在医保系统上录入并打印批复、加盖业务章,由医院经办人或参保人现场领取并登记签字,相关材料整理归档。如未通过审核,工作人员向医院经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  五、转诊转院医疗待遇审核

  (一)参保人员(恶性肿瘤定期放化疗、肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗)由统筹区转云南省内定点医疗机构就医

  1.参保单位经办人或参保人提交《临沧市基本医疗保险恶性肿瘤定期放化疗、肾功能衰竭、器官移植术后转诊转院审批表》到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员审核符合条件后,在信息管理系统即时录入并在审批表上加盖业务章,参保单位经办人或参保人现场领取并登记签字。如未通过审核,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  (二)统筹区转云南省外定点医疗机构就医人员

  参保单位经办人或参保人提交《云南省临沧市异地就医登记备案表》,或致电参保地医保经办机构待遇审核窗口,工作人员受理、登记并在信息管理系统上录入。

  六、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员异地就医登记备案

  参保单位经办人或参保人提交《云南省临沧市异地就医登记备案表》,或致电到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员受理、登记并在信息管理系统上录入。

  七、定点医药服务机构费用审核结算

  1.定点医药服务机构经办人员于每月10日前提交上月费用申报表;

  2.审核人员受理并进行人工抽查及智能审核,形成抽查与审核结论,并以正式文件的形式告知医院;

  3.审核人员在信息管理系统提交审核意见并移交结算人员;

  4.结算人员在信息管理系统上结算并打印出结算表,定点医药服务机构根据结算表金额开具收款票据并提交至医保经办机构结算窗口;

  5.审核人员、结算人员在结算表上签字后,将结算表及收款票据移交基金会计人员复核,相关材料整理归档。

  八、零星医疗费用审核结算

  (一)门诊(含特殊病慢性病门诊)医疗费用报销:

  1.单位经办人或参保人提交门诊收费收据原件、购药发票原件、处方、检查报告单、化验单、治疗单原件、特殊病慢性病批复复印件、《社会保障卡》(二代)或参保人银行账户信息复印件(即:户名、账号、开户网点名称)及联系电话到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算并打印出结算单,相关材料整理归档;

  4.审核人员、结算人员在结算单上签字后,将结算单及相关报销材料移交基金会计人员复核。

  (二)住院医疗费用报销:

  1.参保单位经办人或参保人提交《出院证》原件、住院费用(汇总)清单原件、住院收费票据原件、《社会保障卡》(二代)或参保人银行账户信息复印件(即:户名、账号、开户网点名称)及联系电话(未成年参保人由其监护人提供其银行账户信息复印件或由就读学校提供银行账户信息复印件)到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向单位经办人或参保人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算并打印出结算单,相关材料整理归档;

  4.审核人员、结算人员在结算单上签字后,将结算单及相关报销材料移交基金会计人员复核。

  九、离休干部医疗费用审核结算

  (一)门诊医疗费用审核结算

  1.单位经办人或代办人提交门诊收费收据原件、购药发票原件、处方、检查报告单、化验单、治疗单原件、离休干部单位银行账户信息复印件(即:户名、账号、开户网点名称)及联系电话到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向单位经办人或代办人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算并打印出结算单,相关材料整理归档;

  4.审核人员、结算人员在结算单上签字后,将结算单及相关报销材料移交基金会计人员复核。

  (二)住院医疗费用审核结算

  1.离休干部单位经办人或离休干部家属提交《出院证》原件、住院费用(汇总)清单原件、住院收费票据原件、离休干部单位银行账户信息复印件(即:户名、账号、开户网点名称)及联系电话到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向单位经办人或代办人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算并打印出结算单,相关材料整理归档;

  4.审核人员、结算人员在结算单上签字后,将结算单及相关报销材料移交基金会计人员复核。

  十、大病医疗保险费用审核结算

  (一)参保人员大病保险零星医疗费用审核结算

  1.参保单位经办人或参保人提交《出院证》原件、住院费用(汇总)清单原件、住院收费票据原件(或门诊收费收据原件、购药发票原件、处方、检查报告单、化验单、治疗单原件、特殊病慢性病批复复印件)、《社会保障卡》(二代)或参保人银行账户信息复印件(即:户名、账号、开户网点名称)及联系电话、《居民身份证》复印件到参保地医保经办机构审核窗口,工作人员对报销材料是否齐全完整、标准规范等情况进行初审,符合条件后登记签收。如未通过初审,工作人员向单位经办人或代办人说明原因并退回相关材料。

  2.报销材料经审核人员审核后在票据上签署审核意见并移交结算人员;

  3.结算人员在信息管理系统上进行结算并打印出结算单和《大病补充医疗保险赔付申请表》;

  4.《大病补充医疗保险赔付申请表》经审核人员、结算人员签字、盖业务章后,附相关申报材料提交待遇管理业务负责人审签并移交大病保险承保单位理赔。

  (二)定点医药服务机构大病医疗保险费用审核结算

  1.定点医药服务机构经办人员于每月10日前提交上月费用申报表到属地医保经办机构审核窗口;

  2.审核人员受理并进行人工抽查及智能审核,形成抽查与审核结论,并以正式文件的形式告知医院;

  3.审核人员在信息管理系统提交审核意见并移交结算人员;

  4.结算人员在信息管理系统上进行结算,打印出《大病医疗保险定点医疗机构费用结算表》并加盖业务章后附相关申报材料移交大病保险承保单位理赔。

  十一、个人账户金额转移结算

  出纳人员在收到参保业务人员移交的《基本医疗保险关系转移联系函》、参保人员死亡证明、注销户口证明等材料后,在信息管理系统中结算和打印《临沧市城镇职工基本医疗保险个人账户结存额一次性支付表》,在签字后移交基金会计人员复核。

第三部分 基金财务管理工作流程

  基金财务人员根据《会计法》《社会保险基金会计制度》、临沧市医疗保险相关政策规定和临沧市医疗保障局有关管理制度办理相关业务。

  一、医疗费用复核

  1.基金会计人员收到结算人员移交的《定点医药服务机构医疗费用结算表》《参保人员零星医疗费用结算表》《临沧市城镇职工基本医疗保险个人账户结存额一次性支付表》等材料后,对相关材料及票据的合法性、真实性、准确性等进行审核,并核对票据金额与结算表结算金额是否一致,相符后签字确认。

  2.基金财务人员签字确认后,将定点医药服务机构医疗费用结算表、参保人员零星医疗费用结算表及所附相关材料移交经办机构负责人、分管局领导审签(如支付金额超出5万元人民币的,须由分管领导审签);

  1. 经办机构负责人、分管局领导审签后移交基金出纳人员拨款。

  二、基金拨付及账务处理

  1.基金出纳收到领导签批的报销原始单据后,认真核对,根据参保人员本人提供的带有金融功能第二代社会保障卡账户信息、实际报销金额准确录入网上银行交易系统。录入完毕后将报销单据交由会计复核。

  2.会计接收出纳移交的报销单据后,登录网上银行交易系统,对出纳录入的收款人信息、付款人账号、实际报销金额、交易备注信息等进行核对,无误后通过审核支付。如有单笔复核的金额大于规定的限额时,会计需提交上一级会计主管进行复核,方可完成支付。

  3.支付完成后,由出纳联系银行部门,打印网上银行交易回执单,按对应的原始单据粘贴整理,并在用友财务软件上进行银行日记账处理。

  4.出纳银行日记账处理完毕后,按交易时间顺序将原始单据移交会计,会计将在用友财务软件上进行会计账务处理。

  5.月末打印基金财政专户、支出户银行对账单,出纳银行日记账同时与银行对账,核对无误后方可结账。

  6.月末会计与出纳、银行对账单核对无误后方可结账。

  7.月末会计应当月打印记账凭证,将会计档案整理、装订成册,年末进行编号,归档处理。

  8.月末会计按要求报送各项基金月报表、季度报表和年度报表,以及省医疗保障局规划财务处、待遇保障处要求定期或不定期报送的报表,报送后,将领导签字的报表进行整理、保存,年末一并归入会计档案。

  9.年末,基金管理办公室财务人员应做好市本级基金预算、决算工作,并指导各县(区)做好预算、决算工作。

  三、基本医疗保险基金清算

  (一)城镇职工基本医疗保险基金清算

  1.城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹,市级基金会计人员对各县(区)医保经办机构每月上解的城镇职工基本医疗保险费统筹基金征缴收入进行监督;

  2.市级基金会计人员根据市本级和各县(区)报送的基金用款计划,以及各县(区)上解统筹基金情况和全年城镇职工基本医疗保险基金总额控制指标结余情况,按月向市级财政部门提交用款申请,从市级城镇职工基本医疗保险财政专户拨付市本级和各县(区)用款计划,各级医保经办机构基金财务人员应及时复核、拨付本辖区内两定医药服务机构和参保人员零星医疗费用。

  3.根据云南省医疗保障局异地就医结算管理中心下发的各州(市)城镇职工基本医疗保险基金异地就医清算通知,市级基金会计人员对临沧市统筹区外发生的省外、省内异地就医清算基金进行核对,相符后向市级财政部门提交用款申请,由财政部门从市级城镇职工基本医疗保险财政专户拨付异地就医医疗费用。市级医保经办机构会计人员应及时催收省外、省内医保参保人员在临沧市统筹区内发生的异地就医医疗费用。

  4.会计人员每月通过基金到账分配处理清理统计当月城镇职工医疗保险欠费情况,形成欠费统计表,并配合税务部门清缴欠费。

  (二)城乡居民基本医疗保险基金清算

  1.城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹,市级基金会计人员在城乡居民医疗保险集中参保缴费期结束后,督促各县(区)医保经办机构基金会计人员按信息管理系统的参保缴费人数全额上解城乡居民医疗保险费收入。

  2.市级基金会计人员应督促各县(区)基金会计人员及时对接同级民政部门,足额配入本辖区特殊参保人群补助缴费部分的资金,并足额上解市级城乡居民医疗保险基金财政专户。

  3.市级基金会计人员根据各县(区)确认的城乡居民基本医疗保险参保缴费人数,按当年中央、省、市财政补助资金标准,向市级财政部门申请拨付各级财政补助资金,并于当年9月30日前拨付到位。

  4.市级基金会计人员应督促各县(区)基金会计人员及时对接同级财政部门,足额配入城乡居民基本医疗保险县(区)级财政补助资金,并于当年9月30日前足额上解到市级城乡居民医疗保险基金财政专户。

  5.市级基金会计人员根据市本级和各县(区)报送的基金用款计划,以及各县(区)全年城乡居民基本医疗保险基金总额控制指标结余情况,按月向市级财政部门提交用款申请,从市级城乡居民医疗保险基金财政专户拨付市本级和各县(区)用款计划,各级医保经办机构会计人员应及时复核、拨付辖区内定点医药服务机构和参保人员零星医疗费用。

  6.市级基金会计人员根据云南省医疗保障局异地就医结算管理中心下发的各州(市)城乡居民基本医疗保险基金异地就医清算通知,对临沧市统筹区外发生的省外、省内异地就医清算基金进行核对,相符后,向市级财政部门提交用款申请,由财政部门从市级城乡居民基本医疗保险财政专户拨付异地就医医疗费用。市级医保经办机构会计人员应及时催收省外、省内医保参保人员在临沧市统筹区内发生的异地就医医疗费用。

  7.市级基金会计人员每半年对各县(区)城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费基金进行一次清算,年终进行决算。市局基金规划财务科根据信息管理系统数据,将清(决)算通知统一发至各县(区),由县(区)之间进行相互确认清(决)算金额,核对无误后,市局基金规划财务科对各县(区)城乡居民基本医疗保险总额控制指标额度进行调整。

  (三)大病医疗保险基金清算

  1.根据城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险协议规定,按保费拨付约定计划,向市级财政部门提交用款申请,从基金财政专户划拨保险公司保费。

  2.根据云南省医疗保障局异地就医结算管理中心下发的各州(市)城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险异地就医清算通知,对临沧市统筹区外发生的省外、省内异地就医清算基金进行核对相符后,向市级财政部门提交用款申请,从市级财政专户拨付城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险异地就医医疗费用,同时催收省外、省内在临沧市发生的城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险异地就医医疗费用。

  3.按照城镇职工、城乡居民大病医疗保险协议的规定,根据承保公司上年度的盈亏情况,基金管理办将对大病保险基金进行清算。

  (四)公务员医疗补助基金管理

  1.基金会计人员每月根据银行部门提供的实征清册,在信息管理系统上做到账分配处理。按月清理统计公务员医疗保险欠费情况,形成欠费统计表,并联系、配合税务部门清缴欠费。

  2.基金会计人员对上年度公务员发生医疗费用进行统计,并按政策规定确定享受公务员医疗补助金的人员及金额。医保经办机构行文通知享受公务员医疗补助人员所在单位开具收据,提交基金出纳人员后拨付基金。

  (五)离休干部医疗保障基金管理

  1.基金会计人员根据银行部门提供的实征清册,对离休干部医疗保障基金收入进行确认。核对各单位缴纳的离休干部医疗保障基金,对欠费单位进行清理、统计并联系、配合税务部门,清缴欠费。

  2.基金会计人员对上年度离休干部发生医疗费用进行统计并按政策规定确定享受离休干部节约奖的人员及金额。医保经办机构行文通知享受离休干部节约奖人员所在单位开具收据,提交基金出纳人员后拨付基金。

  3.基金会计人员对离休干部医疗保障金运行情况进行监督,如基金出现收不抵支情况时,向市级财政部门申请追加预算,确保基金正常运转。

  临沧市医疗保障局

  2019年8月19日

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