临沧市医疗保障局关于对临沧市第四届人民代表大会第二次会议第121号建议的答复

何海仙等六名代表：

　　你们提出的关于给予调整医保门诊控费额度整合医保目录确保临床合理用药的意见建议已收悉。经认真研究，现答复如下：

　　一、关于基本医疗保险药品目录事权

　　一是《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》由国家统一制定，省级对国家《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》有调整权，地市级及以下医疗保障行政部门对《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》仅有执行权限，无调整权限。

　　二是2017年起国家建立了基本医疗保险药品目录动态调整机制，每年进行适时动态调整，以保证广大参保群众看病就医和医疗机构诊疗服务用药需求。值得关注的是国家将36种谈判药品和17种抗癌药纳入医保药品目录，并要求各级医疗机构采购配备使用，确保患者买得到、用得上、可报销。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》共有2882个品种(含36 个谈判药品)，其中，包括西药1462个、中成药1420个(含民族药99个)，较2017年增加的2535个增加了347个。

• 关于城乡居民医保门诊最高支付限额的设定

　　一是依据整合城乡居民基本医疗保险制度的统一保障待遇政策，关于 “就宽不就窄，确保参保群众待遇不受影响”要求，我市城乡居民医保门诊年度最高支付限额继续执行原来新农合每人每年300元的政策。由于原新农合是以户为单位参保持新农合证就医，而城乡居民医保为一人一卡办理社会保障卡持卡就医，依据国家医保基金管理使用相关规定，不允许发生任何形式借卡就医行为，所以原新农合门诊报销额度可以在家庭成员中调剂使用的规定不予执行。

　　二是医疗费用过快增长与医保基金筹资标准不成正比，基金运行风险较大，城乡居民医保门诊年度最高支付额度不宜过高。以城乡居民医保为例：2018年人均筹资标准670元，2019年为740元，人均筹资标准增加70元，增长率仅为10.44%；2019年按规定扣除门诊最高支付限额300元/人和大病保险费70元/人后，住院统筹人均可用基金仅为370元，2018年全市医疗费用增长率达20.26%，远远高于人均筹资标准增长率，基金收不抵支的风险较大，不利于医保制度和医疗服务健康可持续发展。

　　各位代表，你们的建议反映了参保群众和基层医疗机构的诉求和心声，国家已通过每年适时动态调整增加医保药品目录，逐步将平价的常用药、必备药、抗癌药纳入医保目录，以保证广大参保群众看病就医和医疗机构诊疗服务用药需求。同时，我们也会向省级有关部门反映，积极争取财政加大对城乡居民医保筹资补助力度，逐步提高医保待遇水平。

　　感谢你们对我市医疗保障工作的关心与支持，并希望一如既往地予以关心、关注。

　　临沧市医疗保障局

　　2019年7月19日