效明显：全市打包付费额度超支降幅达146%，目前仅临翔区超支，医保资金拨付率达100%，住院病人同比下降13.37%（临翔区下降8.37%），住院率（15.55%）同比下降3.1%，同时将部分医保业务下放医共体，群众办事“只进一道门”。取得一定成效的同时也存在一些问题和短板，比如临翔区的问题实际是全市的共性问题，从数据分析，临翔区打包付费额度超支的原因：一是临翔区地处市级所在地，医疗资源丰富，不规范转诊外流患者较多，增加医保资金支出。但临翔区外流资金不是最多的，2021年临翔区流出县域外城乡居民医保支付费用7744万元，在全市排第三位（第一位是凤庆县9947万元、第二位是耿马县8139万元）。二是医共体统筹管理能力还不足，成本控制意识还不够高，采购使用国家和省组织集中带量采购降价药品耗材积极性不高（截至2022年7月13日，临翔区公立医疗机构实际采购到位集中带量采购药品金额为1139.20万元，全市排名第四），不规范医疗服务仍然不同程度存在，基层医疗服务能力较弱。2021年，临翔区县域内住院次均费用5820元，为全市最高，与改革前的2019年（4566元）同比增长27.48%，远远高于全市（8.44%）平均水平；乡村两级门诊人次同比下降33.98%，远远高于全市（12.1%）平均水平，为全市最高；住院率18.74%，为全市最高；乡村两级城乡居民医保基金使用占比10.05%（全市17.1%），仅高于沧源县（9.88%）。三是医共体内成员单位举债建设仍然突出，同时在医疗事业发展功能定位谋划建设上不尽科学合理。

二、关于对提案提出的有关工作建议的答复

（一）关于调整优化医保打包付费资金分配清算制度的建议。一是我市认真贯彻落实国家和省、市政策，建立了“总额打包、结余留用、超支自担”激励约束机制，市级按当年参保人数和人均筹资总额为基数，扣除5%风险调剂金和70元/人的大病保险费后全额打包给各县（区），各县（区）在预留0.5%-2%调剂金和医共体外单体定点医疗机构总控额度后，按参保人头全额打包给县域医共体使用；建立了“年初打包、按季预拨、按月结算、半年清算、年度考核、年终决算”机制，确保医保资金及时、足额拨付；为有效杜绝医共体为控制打包付费额度支出推诿救治患病参保患者，影响参保患者公平享受医保待遇，政策还明确，县域参保人群因病发生的门诊、住院等符合医保支付医疗费用均由县域医共体城乡居民医保打包付费额度承担；二是强化协议管理，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，落实日常稽核工作，医疗机构降低入院指征收住院现象明显减少，2021年全市城乡居民医保住院总人数与2019年同比下降13.37%，临翔区同比下降8.37%，市本级如市人民医院也同比下降8.66%。

（二）关于推进政策控费，实现医保打包资金‘以收定支、收支平衡、略有结余’的目标的建议。一是我市认真贯彻落实《临沧市人民政府关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（临政办发〔2016〕74号）精神，坚持“政策引导、群众自愿”原则，加强医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，将分级诊疗制度实施情况、基层首诊率、三级医院下转率、县域就诊率等纳入绩效考核，将考核结果作为财政投入、医保支付、院长任用的重要依据，并建立了分级诊疗推进落实情况通报机制，每年进行通报，下步，我市将通过强化政策执行力监管和推行城市医联体（医疗集团）试点，分级诊疗、双向转诊制度落实不到位的问题将会得到有效解决；二是深化医保支付方式改革，建立医共体城乡居民医保资金“总额打包、结余留用、超支自担”激励责任机制，医共体责任共同体、利益共同体基本形成，成本意识逐步提高，轻病住院、不规范诊疗行为明显减少，医保打包付费额度超支下降明显，2022年度通过提高筹资总额（60元/人）和加大降价集采药品、医用耗材的采购使用力度，包括了临翔区在内的全市所有医共体有望全面实现医保打包付费资金“收支平稳、略有结余”目标；三是严格执行全省统一的医保报销政策，并对基层给予倾斜政策，吸引参保居民在基层首诊，对不规范转诊实行差异化政策，即报销比例：一级医院90%、二级医院75%、三级医院60％；未规范办理转诊转院手续的，在统筹区内市本级三级定点医院和统筹区外定点医院住院报销比例下调20%。根据国家和省的要求，2023年1月起，我市将统一执行《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》，住院报销比例不变，将住院起付标准提高至三级医院1200元、二级医院600元、一级及以下医院300元；严格执行“对不符合转诊转院规范发生的住院费用，适当降低基本医疗保险支付比例，但支付比例不低于50%”的规定，未规范办理转诊转院手续的，在市本级三级医院和市外定点医院住院报销比例下调10%。四是强化医保服务协议管理，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，2019年以来，全市共检查定点医药服务机构5512家，共查处1868家，暂停医保服务协议64家，解除医保服务协议11家，行政处罚11家，追回医保基金4790.27万元，行政处罚63.5万元，其中，市本级共查处14家，暂停医保服务协议2家，解除医保服务协议3家，行政处罚1家，追回医保基金296.09万元，行政处罚1.96万元，拒付市人民医院超总额控制医保支付费用378.67万元。五是在市人民医院、云县和凤庆县人民医院等3家医院开展DRG付费试点的基础上，2023年逐步推开，到2025年前在符合住院条件的各级定点医疗机构全面推行DRG付费支付方式改革，通过推行DRG付费改革，二级及以上医疗机构轻病住院现象将会明显减少，医疗服务质量将进一步提高，诊疗服务行为将进一步规范，最大限度发挥医保基金使用效率。

（三）关于根据区域规划和医院功能定位，严控床位无序扩张、病人无限放大，控制医疗费用不合理增长的建议。一是各级医院的床位设置依据省、市、县《区域卫生规划》和《医疗机构设置规划》审批，临翔区应盘活好现有资源，以提升基层服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉，不断提升基层服务能力。同时，充分发挥家庭医生签约团队作用，引导群众就近就医，逐步建立“小病在基层、大病去医院、康复回社区”的双向转诊制度。二是推进县域紧密型医共体建设和医保资金打包付费改革，坚持“保基本、强基层、建机制”和“维护公益性、调动积极性、保障可持续”目标导向，通过两年以来改革，多数县域医共体内责任共同体、利益共同体、发展共同体基本形成，不合理费用增长已得到有效遏制。

（四）关于扩大集采药品耗材品种、数量和强化监督管理的建议。一是截至今年6月底，公立医疗机构报量参与国家、省际带量集采药品、医用耗材22批次，已落地16批次，其中，药品10批次、330个品种、777个品规，医用耗材6批次、8大类，通过“以量换价”，平均降幅达60%以上，节约采购资金53937.14万元；二是严格执行药品集中采购配送管理考核制度，加强采购配送和价格及质量监管，全市药品集中配送率达95%以上。

（五）关于进一步强化政府办医行为的建议。在深化医药卫生体制改革中，临沧市财政部门始终坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，积极发挥财政职能，全面落实政府办医的投入责任。“十三五”期间，全市共争取卫生领域中央预算内投资建设项目30个，总投资6.78亿元，实施卫生补短板项目8个，总投资20.84亿元；市、县（区）财政对卫生健康投入力度也在不断加大， 2019年全市卫生健康支出31.76亿元，占财政总支出的11.83%；2020年支出37.58亿元，占总支出的13.97%；2021年支出36.35亿元，占总支出16.83%，为深入推进医药卫生体制改革提供了有力的资金保障。接下来，临沧市各级财政部门将加大资金统筹力度，盘活存量资金，用好增量资金，继续通过专项债券等模式支持医疗卫生机构能力建设，推动公立医院高质量发展。同时，坚持绩效管理为引领，不断优化财政资源在医疗卫生领域的配置效率，强化绩效结果运用，切实提升资金使用效益。

下一步，我市将按照国家和省、市统一部署和要求，借鉴福建三明经验，结合临沧实际，进一步深入调研，通过推行城市医疗联合体（医疗集团）试点，建立进一步完善分级诊疗制度，强化分级诊疗、双向转诊政策落实的考核与监督管理，并探索建立市、区共同承担医保资金不足超支风险的工作机制。同时，建议临翔区要加大医共体内成员单位的监管，进一步增强成本意识，算好成本帐，有效遏制医疗费用不合理增长势头，不断提升基层服务能力，促进县域内医共体更加紧密，合理谋划成员单位功能定位，保证医疗资源合理利用，提高医疗服务质量和水平，降低医药成本，促使就医程序更加规范有序，合理控制医药费用增长，提高医保资金使用效率，进一步减轻患者负担，让广大人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

感谢您一直以来对医改工作的关心、理解和支持，并请一如既往给予支持和关注。

                                          临沧市医疗保障局

                                           2022年7月25日

（联系人及联系电话：李明忠，2160080）