政府信息公开

　　各县、自治县、区人民政府，市直各委、办、局：

　　《临沧市“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　                    临沧市人民政府办公室

　　                     2017年9月10日

　　临沧市“幸福和谐晚年”老年人

　　意外伤害保险工作实施意见

　　 根据《云南省老龄办 中国人寿云南省分公司关于下发云南省“幸福和谐晚年”老人意外伤害保险方案的通知》（云老办〔2014〕23号）、《云南省老龄办 中国人寿云南省分公司关于印发云南省幸福和谐晚年老年人意外伤害保险实施补充意见的通知》（云老办〔2015〕30号）以及2017年全省老年人意外伤害保险工作推进会议要求，结合临沧实际，提出如下实施意见：

　　一、目的意义

　　开展“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作，是积极应对人口老龄化带来的养老、医疗等方面的社会风险，推进养老服务业和现代保险服务业融合发展的客观需要。截至2016年底，全市60周岁以上老年人已达30.97万人，占总人口的12.31%。据测算，今后一个时期，我市老年人口还将以年均3.4%左右的速度持续快速增长，预计到2020年，全市60岁以上老年人将达到35万人，我市已经进入人口老龄化快速发展阶段。老年人在日常生活中遭受意外伤害的风险远高于其他年龄群体，发生老年人意外伤害，不仅会增加基本医疗保险的支付压力，也会加重老年人及其家庭经济负担。开展老年人意外伤害保险工作，逐步建立和完善政府扶持、社会捐助、个人自费投保相结合的老年人意外伤害保险制度，形成政府、社会、家庭和个人应对风险的合力，对建立健全多层次、多元化的老年保障体系，提高老年人及其家庭抵御意外风险能力，减少因老年人意外伤害引发的矛盾和纠纷，保护老年人身心健康，促进保险服务业发展及和谐社会建设具有十分重要的意义。

　　二、基本原则

　　（一）坚持政府引导。积极发挥政府出台政策、宣传推广、引导服务、规范市场、保障老年人权益等方面的主导作用，为开展老年人意外伤害保险工作搭建平台，营造积极投保的社会氛围，鼓励诚信守约、公平竞争的政策环境。

　　（二）坚持市场运作。充分发挥市场在资源配置中的决定作用，激发保险企业等服务主体及广大老年人、家庭的积极性，使老年人意外伤害保险按照市场化运作方式推进，满足老年人对意外伤害保险的多层次、多样化需求。

　　（三）坚持体现公益。中国人寿临沧分公司应根据老年人优待相关政策，负责设计专门针对老年人的意外伤害保险产品，并在老年人的参保年龄、参保费用、参保产品、理赔幅度等方面给予优惠。要兼顾企业效益与社会效益，实现合理利润与社会公益的平衡。

　　（四）坚持投保自愿。充分尊重老年人意愿，坚持老年人个人或家庭成员自愿投保，严禁从基础养老金、医疗保险个人账户、各类老年福利津贴补贴中扣取保费等各种违反老年人意愿的强制投保行为。

　　三、主要内容

　　（一）参保对象

　　长期或持有居住证居住在我市、年满55周岁及以上的老年人可作为被保险人（正在住院一个月以上、卧床三个月以上和经医院确诊已患重特大疾病的老年人不能参保），不设年龄上限。可适当放宽被保险人的年龄下限范围，但不应低于50岁。

　　（二）保险期限

　　保险期限为一年，自保险公司收取保险费、办理承保手续、签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。保险期满后可继续投保。

　　（三）保险方案

　　每人最多可投保1份。

　　（四）筹资途径和参保方式

　　老年人意外伤害保险原则上由老年人个人或其家庭成员为其自愿投保。动员机关、企事业单位干部职工为家里老人购买保险。

　　各级政府应为城乡特困人员（农村五保、城市“三无”人员）购买意外伤害保险一份，按照属地管理原则，由民政部门、乡镇（街道）或养老机构统一作为投保人代表与人寿保险公司签订投保合同；因意外伤害导致身故的集中供养的城乡老年人保险金受益人为乡镇（街道）或养老机构；保险给付金滚入乡镇（街道）或养老机构缴费专户，专项用于特困供养对象投保或救助等支出。积极鼓励各级政府为重点优抚对象、失独老人、80岁以上高龄及低保老人等购买意外伤害保险一份，或对保险费给予适当补助，受益人为参保老年人。以上参保对象不重复投保，特困供养对象经费支出实行同级财政预算或相关政策资金支出。

　　倡导有条件的机关、企事业单位出资为离退休老人购买意外伤害保险，或对保险费给予适当补助，受益人为离退休老人。

　　    鼓励有条件的村委会（社区）、村（居）民小组、社会团体、老年组织、民办养老机构和社会爱心人士为老年人投保或提供投保赞助，受益人为参保老年人。

　　（五）保险责任范围

　　老年人在生产、生活的各种场所，包括在居家生活、劳动生产、乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住养老服务机构、外出旅游等，因遭受外来、突发、非本意、非疾病的事件直接导致老年人身故、残疾（按照残疾等级进行比例赔付）或是发生住院医疗，均属于意外伤害保险责任范围。

　　（六）保险理赔

　　中国人寿临沧分公司通过所辖各分支机构对老年人意外伤害保险理赔案件提供就近属地化理赔服务，开辟“绿色服务通道”，优先处理。老年人出险后由其本人或其家属整理索赔资料(特困供养对象可由村委会、社区或者养老机构经办人代为办理)向中国人寿保险当地分支机构提出理赔申请，中国人寿当地分支机构应严格按照《中华人民共和国保险法》、《人身意外伤害保险业务经营标准》等法律法规和标准规范的要求，指定专门服务人员上门收取理赔资料，及时进行理赔。

　　四、相关要求

　　(一) 加强领导，精心组织。各县（区）要充分认识开展“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作的重要意义，切实加强组织领导，及时建立联席会议制度，加强沟通协调，健全完善推动工作的领导体制和工作机制，充分发挥双方合作优势，共同推进老年人意外伤害保险工作。

　　 (二) 迅速启动，稳步推进。各县（区）要按照各自职责，加强协作配合，迅速启动本地老年人意外伤害保险工作。落实政府出资为困难老人购买意外保险。要充分发挥社区(村委会)、企事业单位、基层老年社会组织、养老机构在推动老年人意外伤害保险工作中的作用。中国人寿保险市、县（区）支公司负责保险业务的办理、解释、宣传、培训等工作。要配备专职服务队伍，优化销售、承保、理赔等工作流程，为老年人意外伤害保险工作开辟“绿色服务通道”，及时为老年人提供咨询、查询、投诉、报案登记、理赔等配套服务。

　　(三)加大宣传，营造氛围。各县（区）要充分利用各种形式广泛开展宣传发动，让全社会充分认识开展老年人意外伤害保险工作是经济社会发展和人口老龄化发展的客观要求，充分了解老年人意外伤害保险的主要内容以及给广大老年人带来的实惠和安全保障，增强养老机构、老年人和其他家庭的养老保险意识，调动全社会敬老助老的参与热情，扩大老年人意外伤害保险的覆盖面和受益面。

　　 (四)优化服务，确保效果。各县（区）要牢固树立民生理念，为参保老年人提供优质高效的保险服务。中国人寿各级分支机构要建立数据反馈机制，主动将每个季度本辖区内的老年人参保情况、理赔情况报同级老龄办备案。要建立定期沟通机制和工作督导机制，要成立专门的老年人意外伤害保险项目组，在保险协议期间，全程为参保对象提供服务。同时建立业绩考核激励约束机制，发动员工优势资源，有效推进老年意外伤害保险工作。

　　（五）确定目标，完成任务。为鼓励先进，对推动工作做得好的县（区）、乡（镇、街道）及村（社区）等进行通报。2017年计划目标参保率达到15%以上，参保老龄人群达到4.65万人以上，各县（区）的目标任务为：

　　为完成目标和任务，应借鉴开展成效显著、安排部署得当的其他州（市）经验，结合2017年度全市工作的实际出发，进行整体的部署。本实施意见下发后，各县（区）要研究制定出台本辖区内开展“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作的实施方案，并通过媒体宣传报道、进村（社）入户、深入老年组织等形式广泛做好宣传动员工作，并通过年度任务分解落实、年中适时督促检查、年底目标量化考核等方式推进工作开展。

　　附件：中国人寿保险股份有限公司临沧分公司老年人意外伤害保险责任和理赔流程

　　附件

　　中国人寿保险股份有限公司临沧分公司

　　老年人意外伤害保险责任和理赔流程

　　一、保障责任

　　老年人意外伤害保险指参保老年人因（1）交通事故、（2）火灾、（3）溺水、（4）中毒、（5）意外摔伤、（6）高空摔落（落差范围2米以上）的意外事故。

　　1.意外伤害责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止（意外事故的证明必须由公安局、检察院、法院和医院任何一家单位出具的意外死亡证明书才具法律效力）。

　　2.意外伤害残疾责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

　　当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

　　对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

　　3.意外伤害住院医疗责任：被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗，对该被保险人实际发生并支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，每次扣除免赔额100元后，对其余额的80%给付意外伤害住院医疗保险金。给付的意外住院医疗保险金以保险金额为限，在一年保险期内当被保险人一次或多次意外住院保险公司给付达到保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

　　被保险人因无第三方责任导致的意外伤害住院事故，在住院期间同时诊疗疾病所发生的医疗费用，区分意外和疾病发生的医疗费用，对于符合当地社会基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用予以理赔，疾病医疗费用不予理赔。

　　对于责任不明及纠纷案件，由县（市、区）评定小组进行评定。

　　二、责任免除

　　本保险保障责任不承担因疾病死亡、疾病住院医疗费用及因意外伤害诱发的老年性疾病、慢性病等责任。

　　1.意外伤害

　　因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：

　　①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害。

　　②被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤。

　　③被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品。

　　④被保险人酒后驾驶机动车。

　　⑤被保险人的精神和行为障碍。

　　⑥战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

　　⑦核爆炸、核辐射或核污染。

　　⑧被保险人猝死。

　　2.意外伤害住院医疗

　　因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

　　①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害。

　　②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。

　　③被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外。

　　④被保险人服用、吸食或注射毒品。

　　⑤被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗。

　　⑥保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项：非应由本人支付的医疗费用（已经由第三方承担的医疗费用）。

　　⑦当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。

　　三、中国人寿保险服务机构及人员体系

　　为了更好地为广大老年人服务，中国人寿临沧分公司特成立专业服务人员为此服务。

　　老年保险专职服务人员一览表

　　四、理赔流程

　　（一）报案

　　一旦发生保险事故，被保险人或其受益人（代理人）应在事故发生后及时向本公司报案，也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。本公司统一报案服务电话：95519

　　（二）提出理赔申请

　　被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。

　　（三）提供理赔申请材料

　　申请人应根据申请赔付类别提供以下材料：

　　1.被保险人因意外伤害身故，应由身故保险金受益人作为申请人提供理赔申请单证，填写保险金给付申请书，并提交下列相应的证明和资料：

　　①申请人身份证正、反两面复印件。

　　②销户证明、医学死亡证明、火化证明（三者选其二）。

　　③有关意外伤害事故的有关证明（由公安局、检察院、法院和医院出据的意外证明书）。

　　④填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或居民（村民）委员会或单位公章。

　　⑤提供第一顺序法定继承人（包含被保险人父母、配偶、子女）身份证正、反两面复印件（未成年人请提供户口本复印件），并指定其中一人作为保险金申请人。

　　⑥申请人指定存折（卡）的复印件。

　　2.被保险人因意外伤害致残，应提供的理赔申请材料：

　　①被保险人身份证正、反两面复印件。

　　②医院出院小结、疾病诊断证明书。

　　③有关意外伤害事故的证明（如交通事故责任认定书）。

　　④残疾鉴定证明书。

　　⑤被保险人指定存折（卡）的复印件。

　　3.被保险人遭受意外伤害致住院诊疗，申请医疗费用赔付，应提供的理赔申请材料：

　　①被保险人身份证正、反两面复印件。

　　②诊断证明及病历（含处方单）。

　　③医疗费发票原件（或医疗费用报销分割单），新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单，住院费用总清单，最后一天的费用日清单。

　　④被保险人指定存折（卡）的复印件。

　　4.委托、协助办理保险索赔，如由代理人（子女或亲属）办理保险金申请事宜，还应提供以下资料：

　　①被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件；

　　②代理人的身份证原件和复印件。

　　（四）保险金的给付

　　1.治疗结束后30日内被保险人或受益人（代理人）应向本公司当地分支机构申请理赔。若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请，即视为自动放弃权益，本公司不再给付保险金。

　　2.凡责任明确、事实清楚，索赔材料齐全、无需调查的案件，本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折（卡），并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过60日。

　　保险责任和理赔流程由中国人寿保险股份有限公司临沧分公司负责解释。