为认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于加强医保基金监管的决策部署和临沧市委、市政府的工作要求，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，进一步优化营商环境，维护企业合法权益，规范医疗保障领域行政检查行为。结合工作实际，制定本计划。

一、检查对象及确定规则

2025年度内，临沧市辖区内共有企业性质监管对象(定点医药机构)696家，其中，企业性质医疗机构35家，定点零售药店661家。按照行政检查要求，临沧市医疗保障局计划2025年度对辖区内35家企业性质定点医疗机构、50家定点零售药店开展行政检查。具体检查对象根据医保基金使用排名情况确定。

二、检查方式及时间

计划在2025年2月至10月期间，采取专项检查、交叉检查等方式开展。具体检查时间和检查方式，以实际检查方案为准。

三、检查内容

对企业性质定点医药机构《医保服务协议》履行情况、医疗保障法律法规及政策执行情况、医保基金使用情况等进行现场检查。

四、检查依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

第七条 县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》

第六条 县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

（三）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》

第二条 本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

第三十一条 本办法由国家医疗保障局负责解释。地市级及以下医疗保障行政部门可以参照本办法组织开展检查。

五、其他事项

涉及突发性紧急事件、上级部署以及举报投诉、媒体曝光等事项开展的计划外涉企行政检查，将依法依规组织开展，并按要求向有关部门进行备案。

                                                                                        临沧市医疗保障局

                                                                                         2025年4月27日