刘新萍代表：
您提出的《关于加强对医保结余留用资金进行监管的建议》（第0083号）已交我局办理。现将办理情况答复如下：
一、办理工作开展情况
我局高度重视您的建议，将其列为重点督办事项，组织专班专题研究。结合近期印发的《临沧市开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（修订）》（临医保联发〔2025〕16号）及《临沧市县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核实施方案（修订）》（临医保联发〔2025〕17号），全面对照自查现行政策体系，系统梳理监管措施，确保建议内容充分融入我市医保基金监管长效机制。
二、关于建议中反映的问题
一是基金运行情况分析不足问题，二是关于结余资金使用监管缺位、使用不透明问题，经研究核实，我们认为您精准指出了我市医保打包付费改革的核心关切，经核查，相关问题已通过制度重构和机制优化予以系统性解决。
三、关于对建议所提意见的逐条答复
（一）关于“建立专门监管制度”的办理意见
我们的办理意见是：已构建三位一体监管框架。
1.明确监管主体。在《临沧市开展县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（修订）》中明确：县（区）卫生健康部门、医疗保障部门为结余资金第一监管责任人，负责审批医共体《结余资金年度使用计划》。
2.规范使用原则。在《临沧市县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核实施方案（修订）》中明确要求：结余资金按“提升质量、倾斜基层”原则分配，明确≥40%资金用于基层能力提升、疾病预防等刚性用途。
3.优化申报流程。《临沧市县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核实施方案（修订）》明确：医共体须在年度清算后3个月内提交资金使用计划，经县（区）卫健、医保部门审批后实施并备案。
（二）关于“跟踪审计”的办理意见
我们的办理意见是：已形成五方联动的闭环监管机制。
1.压实医疗机构责任。要求医共体牵头医院建立内部分配协商机制，禁止截留成员机构资金，科学设置考核指标确保资金合规使用。
2.部门协同闭环管理。医保部门，牵头考核及资金核拨；卫健部门，监督分级诊疗及服务行为；财政部门，加强基金拨付审核；市场监管部门，监管药品器械价格；审计部门，实施全过程审计监督。（详见《临沧市县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核实施方案（修订）》）
（三）关于“公开透明”的办理意见
我们的办理意见是：已建立三级透明度保障体系。
1.动态预警机制。市、县（区）医保部门按月/季/年分析资金流向，对超支机构提前约谈。
2.多元监督网络。建立“黑名单”制度，引入第三方监管，通过投诉举报、满意度测评实现100%监管覆盖。
3.强化考核应用。95分以上：全额拨付预留资金；75分以下：次年预算扣减10%；60分以下：建议调整医共体牵头机构（考核细则详见《临沧市县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核实施方案（修订）》）。
下步工作中，我们将按照新修订的《实施方案》和《考核方案》相关要求，积极强化全市医保经办机构与医共体牵头医院监管业务培训，按要求开展日常监管和年终考核工作，以“制度全闭环、过程全透明、风险零容忍”为目标，进一步加强对医保结余留用资金的全链条监管，全力守护参保群众的“救命钱”。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。
临沧市医疗保障局
2025年7月31日
（联系人：陈昌斌，联系电话：0883-2160080）
滇公网安备53090202000021