何海仙代表：
您提出的《关于加大产前检查报销范围的建议》（第0126号）已交我局办理。现将办理情况答复如下：
一、办理工作开展情况
我局高度重视您的建议，将其列为重点办理事项，组织专题研究，并认真梳理了现行生育保险及基本医疗保险政策，确保您的建议得到充分研究和回应。
二、关于建议中反映的问题
您提出的加大产前检查报销范围的核心建议，聚焦于减轻孕产妇产前检查费用负担。我们理解当前定额报销标准（职工1000元）与部分孕产妇实际检查费用（三级医院约8000元，二级医院约6000元）之间存在差距。这一诉求反映了参保群众对提升生育保障水平的期盼。
三、关于对建议所提意见的逐条答复
（一）关于“完善医保政策，将所有必要产前检查项目纳入报销范围”的办理意见
我们的办理意见是：现行政策框架内已明确保障范围与标准，产前检查费用扩大报销受政策属性限制。
1.职工生育保险保障现状。依据《云南省职工生育保险办法》（云政办发〔2011〕121号）及《临沧市实施云南省职工生育保险办法细则》（临政办发〔2012〕143号），职工生育保险为参保女职工提供定额1000元的产前检查费包干支付（临医保险〔2024〕29号明确实行“一站式”结算）。该定额标准为省级统一规定，我市严格执行。2024年全市支付职工生育医疗费用（含产检）4877人次2293.83万元。
2.城乡居民医保保障现状。城乡居民未建立生育保险基金，执行《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》（云医保〔2020〕132号），其住院分娩医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付。一是在统筹区内县、乡定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。二是在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中：顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。2024年全市支付城乡居民包干生育费用8639人次1902.32万元。
3.对于门诊产前检查费用，依据国家医保局等三部门《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》精神，我市已将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入普通门诊统筹保障，可使用年度400元门诊统筹额度进行报销。
4.扩大报销范围的政策限制。一是根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，“应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”。产前检查具有显著的疾病预防和健康筛查性质，属于公共卫生服务范畴。将此类非治疗性、预防筛查性质的费用大规模纳入基本医保基金支付，不符合国家医保制度“保基本”原则及社会保险法规定。二是现行医保报销严格依据《云南省基本医疗保险医疗服务项目支付目录（2024版）》。目录内与产前检查相关的诊断性项目（如唐筛、超声、胎监、血尿常规、特定化验等）已纳入支付范围，但需发生在符合规定的门诊或住院场景，并遵循相应的报销政策（职工按生育保险定额，居民按门诊统筹）。
（二）关于“职工刷个人账户及居民共济支付产检费用”的办理意见
我们的办理意见是：个人账户及共济资金不得用于支付属于公共卫生范畴的产前检查费用。
1.政策依据。《临沧市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（临政办规〔2022〕2号）第十八条明确规定：“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（云政办规〔2024〕2号）第十条对个人账户使用范围有相同限制性规定。
2.具体适用。参保女职工已享受生育保险定额支付的1000元产前检查费，其个人账户不得再支付产前检查费用。职工个人账户不得共济用于其配偶、父母、子女等近亲属发生的产前检查费用，因其性质明确属于公共卫生/健康体检范畴。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。
临沧市医疗保障局
2025年7月31日
（联系人：舒荣花，联系电话：0883-2160080）
滇公网安备53090202000021